К тому, что полис обязательного медицинского страхования (ОМС) должен быть у всех и что без него в регистратуре любого лечебного учреждения вам не выдадут талон к врачу – мы давно уже привыкли. Поэтому многими чаще этот документ воспринимается как своеобразный пропуск на прием к врачу.

А вот обо всех правах, которые гарантирует медицинский полис нам, застрахованным гражданам, к сожалению, мало кто знает. И о том, что существует Закон «О медицинском страховании в РФ», кто-то, может, и слышал, но вряд ли читал его. А между тем, он содержит много важной информации, которой должен владеть каждый житель страны.

Что же гарантирует медицинский полис? Кто регламентирует перечень бесплатных услуг, предоставляемых лечебными учреждениями, работающими в системе ОМС? Куда можно обратиться, если права застрахованного нарушены? На эти и другие вопросы, которые интересуют наших читателей, мы попросили ответить руководителя Богучанского представительства ЗАО МСО «Надежда» Людмилу Михайловну Вылегжанину.

— Самое главное, что должны знать все обладатели полиса ОМС – договор обязательного медицинского страхования позволяет получать бесплатную медицинскую помощь в любой точке Российской Федерации, а не только по месту постоянной регистрации, как думают некоторые. Поэтому отказ в медицинской помощи по причине предъявления полиса, выданного в другом регионе, неправомерен. То есть, гражданин имеет право на: скорую медпомощь; стационарное лечение и в рамках его исследования, необходимые для постановки диагноза; получение лекарств на льготных условиях или бесплатно в соответствии с перечнем заболеваний, включенных в программу льготного обслуживания.

— Людмила Михайловна, тогда вот такой вопрос от нашего читателя М. Скокова. При лечении на дневном стационаре некоторые лекарства он покупал за свои средства, и теперь интересуется: какие лекарства больной должен приобретать сам, и в каком случае можно претендовать на возмещение расходов?

— В Красноярском крае, как и в любом другом субъекте РФ, каждый год Правительством утверждаются перечни жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств и изделий медицинского назначения, необходимых для оказания скорой, неотложной и стационарной медицинской помощи (это предусмотрено в Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи). Поэтому те препараты, которые входят в перечни, пациенты стационара получают бесплатно. И если лекарства в рамках этого перечня вам пришлось покупать за свой счет, то вы вправе взыскать с больницы потраченные деньги в качестве своих убытков (п. 1 ст. 15 ГК РФ). Для этого нужно будет доказать факт назначения конкретных лекарств лечащим врачом (об этом должна быть сделана запись в истории болезни) и подтвердить свои расходы кассовыми чеками, а если в них не указано название лекарства, то и товарными чеками.

Но хочу еще раз обратить внимание: возместить расходы можно только за те лекарства, которыми больной лечился в стационаре и которые включены в перечень необходимых лекарственных средств. Надо отметить, что в него входят далеко не самые современные препараты. Поэтому нередко врачи рекомендуют приобретать более эффективные лекарства, не включенные в перечень «жизненно необходимых и важнейших». В таком случае лечащий врач должен предупредить об этом больного.

— А что делать в случаях, когда человека просят оплатить какую-либо медуслугу, а он сомневается, платная ли она? Можно ли проконсультироваться где-то по этому поводу?

— Если гражданин сомневается в условиях предоставления медицинских услуг, то он может потребовать объяснения или соответствующего документа, где прописано, что эта услуга не входит в программу ОМС. Если в медучреждении ничего не смогли объяснить, то можно обратиться за разъяснениями в Богучанское отделение ЗАО МСО «Надежда». Кстати, в поликлинике ЦРБ на стенде есть полная информация, какие предоставляемые услуги являются платными.

— Если у человека все же возникают претензии или вопросы по поводу нарушенных прав, что ему следует делать и куда обращаться?

— В случаях, когда права застрахованного по договору обязательного медицинского страхования оказываются нарушенными, гражданин имеет право жаловаться. Заявление о ненадлежащем качестве оказанных услуг можно адресовать администрации медицинского учреждения. Конечно же, в первую очередь надо обращаться к главному врачу или заведующей поликлиникой, а затем уже к нам или в отдел по защите прав застрахованных в ЗАО МСО «Надежда» в г. Красноярске, тел. 2-58-15-52. Если случай нарушения прав достаточно серьезный, тогда жалобу можно направить в суд или прокуратуру.

— Как часто жители района консультируются по поводу нарушения их прав? И были ли случаи обращения в суд?

— Спрашивают люди о разном, в том числе о лекарствах, о платных и бесплатных услугах, о многом другом. Всех консультируем. За время моей работы в МСО «Надежда» только однажды человек обратился в суд с жалобой на некачественное медицинское обслуживание. Дело длилось три года, в итоге застрахованный его выиграл.

Да, одно обращение – это немного. Хотя, думается, недовольных медицинским обслуживанием гораздо больше, чем один человек, решившийся добиваться своих прав в суде. Почему же застрахованные не обращаются в суд за защитой своих прав? Причин видится несколько.

Одна из них – некомпетентность граждан в вопросах о правах, гарантируемых обязательным медицинским страхованием. А ведь они, то есть, мы с вами, имеют право на уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского и обслуживающего персонала; обследование, лечение и содержание в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям; проведение по просьбе консилиума и консультаций других специалистов; возмещение ущерба в случае причинения вреда его здоровью при оказании медицинской помощи и т. д. И все мы как бы знаем о правах.

И здесь другая причина, почему люди не доводят свои претензии до официального оформления, а только высказывают недовольство в кругу родных и соседей. Да просто не хотят связываться. Ни с работниками медицины, ни с правовыми государственными структурами. Кому-то жаль времени и здоровья. Кто-то не хочет портить отношения с медработниками, ведь хоть и имеется у нас право на выбор лечащего врача, но реализовать его в условиях сельской местности довольно проблематично. Хотела одна гражданка поменять терапевта из-за несогласия  с ним в ряде вопросов по поводу лечения. Ей сказали: «Вы можете написать заявление, но не факт, что другой терапевт вас возьмет, так как у него и так нагрузка большая». И задумалась гражданка: как быть? Только вот «родной» терапевт теперь совсем не по-родному принимает пациентку – обиделся.

— А я бы хотела заострить внимание вот на каком проблемном вопросе. Очень многие жители нашего района работают в коммерческих организациях, у частных предпринимателей. И есть нечестные работодатели, которые не оформляют их законным образом, чтобы не платить налоги. А значит, у таких граждан нет полисов ОМС, что создает им определенные трудности для получения бесплатных медицинских услуг. Конечно, экстренную медпомощь окажут обязательно всем, но если требуется, например, после травмы или приступа, дальнейшая реабилитация, то лечение пациенту приходится оплачивать самому.

Вопросов на тему обязательного медицинского страхования много, ответы сразу на все дать довольно сложно. Поэтому мы вернемся к ней в ближайшем будущем.

С. КУЧИНА